單位名稱

單位性質(zhì)

法人代表

員工總數(shù)

注冊地

注冊資本

（萬元）

研發(fā)人員數(shù)

股權(quán)結(jié)構(gòu)¹

主營業(yè)務(wù)

通訊地址

境內(nèi)研發(fā)中心

有□ 無□

境內(nèi)制造基地

有□  無□

研發(fā)經(jīng)費(fèi)占比（%）

2019年主營收入（萬元）

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

（手機(jī)）

二、投保裝備情況

裝備名稱²

對應(yīng)《目錄》版本

對應(yīng)《目錄》編號(hào)

裝備技術(shù)指標(biāo)³

核心技術(shù)與知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況⁴

獲得國家、省級(jí)有關(guān)科技研發(fā)等支持情況

三、裝備銷售及交付情況

銷售合同中的裝備價(jià)值⁵

（萬元）

合同編號(hào)

是否全部完成交付

是□  否□

完成交付時(shí)間⁶

年   月   日

質(zhì)保期限（年）

用戶名稱

用戶聯(lián)系人

用戶聯(lián)系電話

（手機(jī)號(hào)）

四、裝備投保情況

投保裝備數(shù)量（臺(tái)/套）

承保公司名稱

保險(xiǎn)金額

（萬元）

保險(xiǎn)費(fèi)率（%）

保費(fèi)金額

（萬元）

累計(jì)責(zé)任限額

（萬元）

保費(fèi)發(fā)票金額（萬元）

保費(fèi)發(fā)票號(hào)碼

（8位）

保險(xiǎn)時(shí)間

年  月  日至    年  月  日

保單編號(hào)

保險(xiǎn)產(chǎn)品備案編號(hào)

批單編號(hào)⁷

保單中是否有附加條款或補(bǔ)充協(xié)議

是□  否□

是否提交全部附加條款或補(bǔ)充協(xié)議

是□  否□

是否為續(xù)保

是□  否□

若為續(xù)保項(xiàng)目，則首保年份

若為續(xù)保項(xiàng)目，上一年度獲得保費(fèi)補(bǔ)償資金（萬元）

五、裝備質(zhì)檢情況

質(zhì)檢裝備名稱

質(zhì)檢主要參數(shù)

是否為企業(yè)自檢

是□  否□

質(zhì)檢單位名稱

是否合格

是□  否□

質(zhì)檢報(bào)告出具時(shí)間

質(zhì)檢單位營業(yè)范圍

六、承諾事項(xiàng)

我單位近3年內(nèi)承擔(dān)的中央財(cái)政資金支持項(xiàng)目不存在嚴(yán)重問題或超期未驗(yàn)收且未按規(guī)定辦理延期手續(xù)，在績效評(píng)價(jià)、監(jiān)督檢查中未出現(xiàn)違規(guī)、違法行為；我單位近3年內(nèi)在質(zhì)量、安全、環(huán)保等方面未發(fā)生重大事故，不屬于失信被執(zhí)行人；本次申報(bào)項(xiàng)目未獲得過中央財(cái)政資金支持，已獲得保費(fèi)補(bǔ)償?shù)耐侗Ｑb備在本年度項(xiàng)目申報(bào)通知發(fā)布之日前不存在“裝備未全部交付、保單未生效”等問題；本次申報(bào)的材料均真實(shí)、完整，如有不實(shí)，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

                                      申報(bào)單位蓋章

年    月    日

我單位已于    年    月    日接收本次申報(bào)的全部投保裝備，并悉知所購裝備投保事宜，如有不實(shí)，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

                                                          用戶蓋章

                                                        年    月    日

我單位出具的材料，均真實(shí)、完整，如有不實(shí)，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

                                                          保險(xiǎn)公司蓋章

                                                        年    月    日

計(jì)劃總投資

已完成投資

到位財(cái)政資金

是否經(jīng)批準(zhǔn)延期

批準(zhǔn)
 單位

延期后的項(xiàng)目實(shí)施期

是否完成驗(yàn)收

驗(yàn)收結(jié)果

申請材料

1.申請表填寫清晰完整，且申報(bào)單位、用戶、保險(xiǎn)公司均在承諾事項(xiàng)處蓋章

2.申請材料附件齊全

申報(bào)單位情況

3.須提供申報(bào)單位營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書副本復(fù)印件，并加蓋有效印章

4.中華人民共和國境內(nèi)注冊的獨(dú)立法人

5.須提供與投保裝備相關(guān)的發(fā)明專利列表，并加蓋有效印章

裝備銷售及交付情況

6.須提供正規(guī)銷售合同復(fù)印件，如經(jīng)中間商銷售給最終用戶的，須提供裝備流轉(zhuǎn)全部合同，并加蓋有效印章

7.投保裝備須銷售給最終用戶，不應(yīng)為自產(chǎn)自銷產(chǎn)品

8.投保裝備技術(shù)指標(biāo)和交付數(shù)量與申報(bào)材料所述一致

9.投保裝備已于項(xiàng)目申報(bào)通知發(fā)布日前全部交付用戶，交付時(shí)間距起保時(shí)間不超過3年

裝備投保情況

10.須提供保單、相關(guān)批單及保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票復(fù)印件，并加蓋有效印章

11.投保單位須為裝備制造企業(yè)

12.保險(xiǎn)條款須符合示范條款要求，并在中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)備案通過。對于民用航空裝備、高技術(shù)船舶及海洋工程裝備、核電裝備等單價(jià)金額巨大的重大技術(shù)裝備，經(jīng)投保企業(yè)與保險(xiǎn)公司自主協(xié)商，可選擇按國際通行保險(xiǎn)產(chǎn)品條款進(jìn)行承保

13.保單要素齊全、信息清晰可辨，保單上的裝備名稱與銷售合同、質(zhì)檢報(bào)告等一致

14.保單起保時(shí)間應(yīng)在裝備全部交付后，在項(xiàng)目申報(bào)通知發(fā)布日前

15.保費(fèi)發(fā)票應(yīng)與保單相符，且為全額發(fā)票，保費(fèi)不得包含中介費(fèi)

其他

16.申報(bào)單位近3年內(nèi)承擔(dān)的中央財(cái)政資金支持項(xiàng)目不存在嚴(yán)重問題或超期未驗(yàn)收且未按規(guī)定辦理延期手續(xù)，在績效評(píng)價(jià)、監(jiān)督檢查中未出現(xiàn)違規(guī)、違法行為

17.申報(bào)單位近3年內(nèi)在質(zhì)量、安全、環(huán)保等方面未發(fā)生重大事故，不屬于失信被執(zhí)行人

18.申報(bào)單位已獲得保費(fèi)補(bǔ)償?shù)耐侗Ｑb備在本年度項(xiàng)目申報(bào)通知發(fā)布之日前不存在“裝備未全部交付、保單未生效、保費(fèi)補(bǔ)償資金挪作他用”等問題

19.投保裝備應(yīng)符合《首臺(tái)（套）重大技術(shù)裝備推廣應(yīng)用指導(dǎo)目錄》規(guī)定有關(guān)要求

20.符合申報(bào)通知中規(guī)定的其他要求

省級(jí)部門意見

經(jīng)初審，該項(xiàng)目申報(bào)材料真實(shí)、完整且滿足推薦條件。

                                   單位蓋章       

年   月   日         

申請材料

1.申請表填寫清晰完整，且申報(bào)單位、用戶、保險(xiǎn)公司均在承諾事項(xiàng)處蓋章

2.申請材料附件齊全

裝備交付情況

3.投保裝備已于項(xiàng)目申報(bào)通知發(fā)布日前全部交付用戶，交付時(shí)間距起保時(shí)間不超過3年

裝備投保情況

4.須提供保單、相關(guān)批單及保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票復(fù)印件，并加蓋有效印章

5.投保單位須為裝備制造企業(yè)

6.保險(xiǎn)條款須符合示范條款要求，并在中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)備案通過。對于民用航空裝備、高技術(shù)船舶及海洋工程裝備、核電裝備等單價(jià)金額巨大的重大技術(shù)裝備，經(jīng)投保企業(yè)與保險(xiǎn)公司自主協(xié)商，可選擇按國際通行保險(xiǎn)產(chǎn)品條款進(jìn)行承保

7.保單要素齊全、信息清晰可辨，保單上的裝備名稱與之前補(bǔ)償年度的項(xiàng)目名稱一致

8.保單起保時(shí)間應(yīng)在裝備全部交付后，在項(xiàng)目申報(bào)通知發(fā)布日前

9.保費(fèi)發(fā)票應(yīng)與保單相符，且為全額發(fā)票，保費(fèi)不得包含中介費(fèi)

10.同時(shí)提供之前補(bǔ)償年度的保單及支付保費(fèi)的全部資金往來證明，保險(xiǎn)時(shí)間應(yīng)保持連續(xù)，不能有中斷，且申請補(bǔ)償年度不能超過3年

其他

11.申報(bào)單位近3年內(nèi)承擔(dān)的中央財(cái)政資金支持項(xiàng)目不存在嚴(yán)重問題或超期未驗(yàn)收且未按規(guī)定辦理延期手續(xù)，在績效評(píng)價(jià)、監(jiān)督檢查中未出現(xiàn)違規(guī)、違法行為

12.申報(bào)單位近3年內(nèi)在質(zhì)量、安全、環(huán)保等方面未發(fā)生重大事故，不屬于失信被執(zhí)行人

13.申報(bào)單位已獲得保費(fèi)補(bǔ)償?shù)耐侗Ｑb備在本年度項(xiàng)目申報(bào)通知發(fā)布之日前不存在“裝備未全部交付、保單未生效、保費(fèi)補(bǔ)償資金挪作他用”等問題

14.符合申報(bào)通知中規(guī)定的其他要求

省級(jí)部門意見

經(jīng)初審，該項(xiàng)目申報(bào)材料真實(shí)、完整且滿足推薦條件。

                                     單位蓋章       

年   月   日         

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